Mesane Kanseri

Mesane (idrar kesesi) Tümörü veya Mesane Kanseri Nedir?

Mesanenin duvarını oluşturan dokularda meydana gelen kötü huylu tümör – kanser – hücrelerinin oluşumudur.

Mesane (diğer adıyla idrar torbası, idrar kesesi), karının alt bölümünde yer alan ve içine idrarın biriktiği küresel bir organdır. Duvar yapısın düzensiz ve içiçe geçmiş elastik kas liflerinden oluşan mesane küçük bir balonu andırmakta olup, bu kas demetlerinin sayesinde idrarla doldukça genişler, idrar boşalttığında ise ufalır. Böbreklerin, kanı temizleyerek vücuttan atılmak üzere yaptığı idrar, böbreklerden üreter adı verilen ince bir kanal yardımıyla mesaneye taşınır. İdrar mesaneden vücut dışına atılıncaya kadar depo edilir. Belirli bir miktara ulaşınca, insanda yaptığı “idrar yapma hissi” ile birlikte idrar mesaneden üretra adı verilen bir kanal vasıtasıyla dışarıya istemli bir şekilde atılır.

Mesane Kanserinin Tipleri Nelerdir?

Mesane kanseri, mesanenin iç yüzeyini döşeyen hücrelerden kaynaklanmaktadır. Mesanede başlıca 3 kanser (kötü huylu malin tümör) tipi gelişebilir.

Değişici epitel hücreli karsinom (Üroepiteliyal karsinom):
Bu kanser tipinde, kanser mesanenin iç yüzeyini döşeyen ve epitel hücresi denilen hücrelerden kaynaklanır. En sık görülen mesane kanseri tipidir. Mesane kanserlerinin %90 dan fazlası bu tip tümörlerdir. Mesane tek ve papiller şekilde olabileceği gibi mesanede yaygın ve saha solid karakterli de olabilir.

Skuamöz hücreli karsinom (Yassı epitel hücreli karsinom):
Kanser, mesanenin uzun süre ile enfeksiyon ve irritasyon ile karşı karşıya kalmasından sonra mesanede gelişen yassı epitel hücrelerinden (skuamöz hücrelerden) kaynaklanmaktadır. Mesane kanserlerinin yaklaşık %6-8’i bu tip kanserden oluşmaktadır.

Adenokarsinom:
Bu kanser tipi, mesanedeki glandüler (sekretuar, salgı yapan) hücrelerinden kaynaklanmaktadır. Bu, salgı yapan glandüler hücreler, mesane duvarı döşer ve mukus yapımını sağlar. Mesane kanserlerinin yaklaşık %2’si bu tip kanserlerdir.

Mesanede en sık görülen değişici epitel hücreli (üroepiteliyal) karsinomda, kanser mesanenin iç yüzeyini döşeyen epitel hücrelerinden kaynaklanır. Eğer mesanedeki kanser mesanenin içyüzeyini örten hücrelerde sınırlı kalmış ve derindeki kas demetlerine ilerlememiş ise, buna yüzeyel mesane kanseri denilmektedir.

Kanserin ilerlemesi genellikle bu epitel hücrelerinin altındaki kas tabakasına sirayet etmesi ile olmaktadır. Bu kas demetlerine sirayet eden kanser yapısı artık bu aşamadan sonra mesanenin dış çeperine ulaşır ve mesane etrafındaki yağ dokusuna yayılır. Buna artık invaziv mesane kanseri denilmektedir. Bunu lenf (akkan) yoluyla lenf bezlerine ve buradan da vücudun diğer kısımlarına kanserin yayılması izler.

Mesane kanserinin gelişiminde en önemli risk faktörü sigara içmektir.

Eğer sigara içiyor ve ara ara idrarınızdan kan geldiğini görüyorsanız mutlaka bir üroloji hekimini görmelisiniz. Sigara mesane kanserinin en önemli nedeni ve idrarda kan olması bunun ilk belirtisidir.

Mesane kanserinin gelişim olasılığını arttıran risk faktörleri sırasıyla aşağıda belirtilmiştir:

• Sigara kullanımı
• Tekstil, boya ve lastik sanayisinde kimyasal maddelerle, korumasız bir şekilde, karşı karşıya kalmak
• Yağlı ve kızarmış yiyeceklerin aşırı tüketimi
• İleri yaşta, erkek ve beyaz ırk
• Özellikle idrar kesesini etkileyen parazitik idrar yolu enfeksiyonları

Mesane Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Mesane kanserinde en sık karşılaşılan ilk belirti idrarın kanlı gelmesi ya da ağrılı idrar yapılmasıdır.

Bu ve aşağıda belirtilen diğer belirtilerin nedeni mesane kanseri varlığı olabilir:

• İdrar tahlilinde kırmızı kan hücrelerinin tespit edilmesi (İdrarda gözle görülür kanama olmadan)
• İdrarın kanlı gelmesi (hafif kırmızı bulanık ya da açık çay ya da et yıkantı suyu renginde olabilir)
• Sık sık idrara çıkma isteği
• Ağrılı, yanma hissi ile idrar yapma
• Göbek altında, idrar kesesine uyan bölgede ağrı hissi

Bu belirtileri diğer bazı hastalıklar da yapabilir. Bu nedenle bu tip belirtilerle karşılaşıldığında bir hekim ile görüşülmesi gerekir.

Mesane Kanseri Değerlendirmesi

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Diğer yandan son dönemde hastalarımızın kanser açısından Evrelendirmesinde PET-CT de kullanılmaktadır

Mesane Kanseri Evreleme

Kanserin mesanenin katmanlarına (mukoza ve kas katmanları) ya da vücudun diğer bölümlerine yayılma durumunun araştırılmasına kanser evrelemesi denilmektedir. Bu evreleme sonrasında hastalığın yayılımı hakkında bilgi edinilir. Kanser hastalığında evrenin bilinmesi, bundan sonraki tedavilerin planlanmasında önem taşımaktadır.

Mesane kanserinin evrelendirmesinde aşağıdaki tanı yöntemleri kullanılır:

Sistoskopi: Üretra denilen idrar kanalları ile birlikte mesanenin içinin direkt görerek değerlendirilmesi işlemidir. Işıklı olan bir teleskoptan oluşan sistoskopun üretradan sokulması ve mesaneye kadar ilerletilmesi ile bu endoskopik işlem yapılır. Bu işlem sırasında tümör alanından biyopsi alınabilir.

Kadınlarda bu işlem hiçbir anesteziyi gerektirmez iken, erkeklerde idrar kanalının içine verilen bir anestezik ile lokal (mevzi) anestezi altında rahatlıkla sistoskopi yapılır. Bu işlem sırasında tümör şüpheli olan alanlar var ise hafif bir genel anestezi altında  biyopsi alıma gereçleriyle de biyopsi örneği alınabilmektedir.Bu biyopsi örneklerinin patolojik olarak değerlendirilmesi kesin tanı koydurucudur. Ancak sistoskopik görüntüde de mesane tümörü hakkında değerli bilgi edinilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Damardan verilen kontrast maddeden önce ve sonrasında böbrek ve mesanenin kanser varlığı özellikle tümörün büyüklüğü, mesane içindeki yeri ve durumu, mesane duvarına ne derecede sirayet ettiği, mesane dışına yayılım gösterip göstermediği hakkında bilgi edinilir.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET/CT): (PET) teknolojisi, bilgisayarlı tomografi (CT) ile birleştirilerek, bir çok hastalığın teşhisine olanak sağlayan çok önemli bir tıbbi görüntüleme yöntemidir. PET/CT; büyük ölçüde kanser hastalarında kullanılmaktadır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Mesane kanserinin değerlendirilmesinde BT’ye üstünlüğü yoktur. BT ile benzer düzeyde mesane kanseri hakkında bilgi verir.

Kemik Sintigrafisi: Kanser hücrelerinin kemiklere sirayet edip etmediği hakkında bilgi vermesi için yapılan bir değerlendirme yöntemidir. Damardan verilen küçük miktardaki radyoaktif madde, kan dolaşımına girerek kan yoluyla kemikte toplanır. Bu maddenin toplandığı kemik görüntüleri ise bir tarayıcı tarafından görüntülenir. Kanser olan kemik yapılarda radyoaktif maddenin toplanması daha fazladır ve yüksek aktivite gösterir.

Akciğer Grafisi ya da Akciğer BT: Mesane kanserinin akciğerde yayılımının olup olmadığı hakkında bilgi edinmek için yapılmaktadır.

Evreleme:

Günümüzde mesane kanseri evrelemesi TNM sınıflamasına göre yapılır.

T: Tümörün mesanedeki durumu ve sirayet ettiği derinliği ifade eder

N: Mesane kanserinin lenf bezlerine sirayet edip etmediğini ifade eder

M: Mesane kanserinin uzak organlara yayılımının olup olmadığını ifade eder

Mesane duvarını içten dışa doğru mukoza submukoza (lamina propria) kas tabakası (yüzeysel ve derin) mesane çevre yağ tabakası oluşturur. Mesanedeki tümör mukoza tabakasından çıkar ve derinlerdeki tabakalara sirayet ettikçe “T” derecesi artar.

Tx: Tümörün evresi değerlendirilmemiş

T0: Tümör yok

Ta: Mukozada sınırlı kalmış, bir alt tabakaya dahi sirayet etmemiş papiller tümör

Tis: Karsinoma in situ (yayvan tümör)

T1: Tümör submukoza tabakasına, diğer adıyla lamina propria’ya sirayet etmiş

T2: Tümör kas tabakasına sirayet etmiş

T2a: Tümör yüzeyel kas tabakasına sirayet etmiş (kasın sadece iç ½ kısmına)

T2b: Tümör kas tabakasının derinlerine de sirayet etmiş

T3: Tümör mesane etrafındaki yağ tabakasına sirayet etmiş

T3a: Yağ tabakasına mikroskobik seviyede sirayet etmiş

T3b: Yağ tabakasına görülür şekilde sirayet etmiş

T4: Tümör komşu prostat, vajina, rahim, leğen kemiğine, karın duvarına kadar ilerlemiş

T4a: Tümör erkeklerde prostat, kadınlarda vajina veya rahime sirayet etmiş

T4b: Tümör leğen kemiği, karın duvarına kadar ilerlemiş

Bölgesel lenf bezleri

Nx: Bölgesel lenf bezlerinde tümör varlığı araştırılmamış

N0: Bölgesel lenf bezlerinde tümör yok

N1: Bölgesel lenf bezinde ‹2 cm lenf bezi yayılımı var

N2: Bölgesel lenf bezinde 2-5cm arasında tek ya da 5 cm den küçük birçok lenf bezi yayılımı var

N3: Bölgesel lenf bezinde ›5 cm lenf bezi yayılımı var

Uzak yayılım

Mx: Uzak organlara yayılım olup olmadığı araştırılmamış

M0: Uzak organlara yayılım yok

M1: Uzak organlara (karaciğer, akciğer, kemik gibi) yayılım var

Mesane Kanseri Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Mesane kanseri olan hastalar için birçok tedavi seçeneği söz konusudur. Bazı tedavi yöntemleri halen daha klinikte tedavi amacıyla kullanılan standartlaşmış tedaviler iken, bazı tedaviler klinik uygulamaları için değerlendirme ve araştırma aşamasındadır. Günümüzde mesane kanserinde dört tip standart tedavi seçeneği söz konusudur.

1. Cerrahi
2. Radyoterapi (Işın tedavisi)
3. Kemoterapi (İlaç tedavisi
4. İmmunoterapi

Cerrahi Mesane Kanseri Tedavisi

Burada sözü edilen cerrahi yöntemlerden biri hastalığın evresindeki duruma göre uygulanabilir.

Yüzeyel Mesane Tümörü Olanlar

Transuretral Tümör Rezeksiyonu(TUR):

Üretra denilen idrar kanalından mesane içine yerleştirilen endoskop (ışıklı ve optik sistemi olan ince uzun cihaz) ile bu endoskopun ucunda yer alan ve elektrik enerjisi ile dokuyu kesen ve kanama kontrolünü yapan sistem ile mesane içindeki tümörün kazınmasıdır.

Kemoterapi veya İmmunoterapi

Kanser evresi yüzeyel olanlarda mesane içerisine Kemoterapi ya da İmmunoterapi verilmesi kanseri tamamen tedavi edebileceği gibi nüksleri de belirgin şekilde azaltabilir.

Özellikle TUR ameliyatı sonrasında, mesane içindeki tümörlü dokunun tamamen kazınmış olduğu düşünülse bile, mesane içine belirli aralıklarla uygulanan kemoterapi ya da immünoterapi ile kanserin tekrar etme olasılığı en aza indirilir. Zira eski tümör alanından ya da kenarından olduğu kadar, mesanenin başka bir yerinden de ileri de mesane kanseri gelişimi söz konusu olabilir. Mesane uygulanan bu bölgesel tedavide, en az yan etki ile bu olasılık azaltılmaktadır.

TUR sonrası patoloji değerlendirme sonucu göre yüzeyel olan mesane kanserlerinde kanserin yeniden gelişimini (nüks etmesini) azaltmak amacıyla mesane içine 6 hafta boyunca haftada bir (her birinde 2 saat ilaç mesane içinde kalacak şekilde) BCG ya da Mitomycin_C gibi ilaçlar verilmektedir.

Kasa İnvaze Mesane Tümörü Olanlar

Radikal Sistektomi:

Kanseri içinde barındıran mesanenin ve mesane etrafındaki ak kan bezlerinin açık cerrahi yoldan çıkartılmasıdır. Bu radikal sistektomi tedavisi;

1. Mesanede yüzeysel ancak agresif ilerleme potansiyeli olan,
2. Yüzeysel ancak geniş ya da mesanenin kas tabakalarına ilerlemiş kanser olgularında kür (tam tedavi) sağlamak için uygulanır.

Radikal sistektomi ameliyatında genellikle erkeklerde mesaneye komşu olan prostat ve meni kanalları da çıkartılırken, kadınlarda mesane ile beraber rahim ve yumurtalarda çıkartılır.

Mesane çıkartıldıktan sonra ameliyatı yapan hekimin tercihine ve hastanın durumuna göre kısa bir barsak bölümünden yapay mesane yapılarak idrar kanalına bağlanabilir. Biz buna “Ortotopik Yeni Mesane” demekteyiz. Hastalar bu ameliyat ile torba takmaksızın, normal yoldan idrar fonksiyonlarını yerine getirebilmektedir.

Açık cerrahi olarak uygulanabilen bu ameliyat, Avrupa ve Amerika’da olduğu gibi, Robotik teknikle yani kapalı sistemle gerçekleştirilmektedir.

Laparoskopik veya Robotik sistemle yapılan bu ameliyat, sonrasında hastalarda daha az kan kaybı, hızlı iyileşme, ameliyat sonrası ağrılarda azalma ve kozmetik açıdan büyük avantajlar sağlar.

Robotik Radikal Sistektomi ve Ortotopik Yeni-Mesane Ameliyatı

Mesane kanseri’nin (idrar kesesi kasına yayılmış kanser evresindeki tümörler) cerrahi tedavisinde daVinci Robotik yöntemle, erkeklerde cinsel fonksiyonu sağlayan damar ve sinir yapıları korunarak mesanenin ve pelvik alandaki lenf bezlerinin aort damarı seviyesine dek çıkartılması, ince bağırsaktan (ileum kısmından) yeni mesane -idrar torbası- yapılarak, tekrar idrar kanalına bağlanması günümüzde Robotik Cerrahi konusunda en ileri seviyede deneyim ve özen gerektiren cerrahidir.

Uygun hiçbir hastamıza vücut dışında torba taşıma külfeti sunulmamakta, sosyal ve iş yaşamlarına  adaptasyonları kısa sürede sağlanmaktadır.

Mesaneyi aşmış durumlarında da radikal sistektomi, kanser hücrelerinin tamamı çıkartılamasa bile, mesanedeki şikayetleri (kanama, idrar yapamama, idrar yollarında tıkanma gibi) nedeniyle hastayı rahatlatmak için de yapılabilir. Bu hastalığı tümüyle vücuttan uzaklaştırmak amacıyla değil, sadece hastaya kanserin mesanedeki durumu nedeniyle ek sorun çıkartmaması için yapılmaktadır. Buna “Kurtarma Sistektomi” denir.

Parsiyel Sistektomi:

Mesane kanseri olan bölümün çıkartılmasıdır. Bu cerrahi yöntem çok sınırlı hasta grubunda uygulanabilir. (Örnek: düşük ilerleme potansiyeli olan, mesane duvarına ilerlemiş ve çok küçük bir alanda sınırlı tümörlerde). Zira mesanenin bir bölümü çıkartıldıktan sonra, diğer mesane kısmı ile hasta normal idrar yapma fonksiyonuna devam edebilir.

Üriner Diversiyon:

Mesane çıkartıldıktan sonra idrarı depolayacak yeni bir depo görevi görecek rezervuar yapma işlemidir. Genellikle bu amaçla bir kısım barsak kullanılır. Hastanın ve hastalığın durumuna göre üç şekilde bu oluşturulabilir:

Ortotopik Yeni Mesane:

İnce barsağın bir kısmında yeni bir mesane yapılır ve çıkartılan mesanenin yerine konulur. İdrar kanalları bu barsaktan yapılmış yeni mesaneye bağlanır. Hasta bu sayede yine normal idrar kanalından idrar fonksiyonunu gerçekleştirir. Buna “Ortotopik Yeni Mesane” denilmektedir.

Kanserli mesanenin çıkartılması ve bu ortotopik yeni mesanenin yapılması, açık yaklaşımla etkin bir cerrahi olarak yapılmaktadır. Ancak açık cerrahi ile geniş ameliyat kesisi, ameliyat sırasında daha fazla kanama riski, ameliyat sonrasında ağrı ve geç iyileşme gibi sorunlar yaşanmaktadır. Son yıllarda ABD ve Avrupa’da uygulanan ve ülkemizde Robotik (Robot yardımlı Laparoskopik) yöntemle, daha hızlı iyileşme, hastanede kısa süreli kalma, daha az kanama ve enfeksiyon riski, kozmetik ve çevre dokuların net görüntü altında daha rahat ve etkin korunması gibi avantajlar ile sunulmaktadır.

Kalınbarsağa İdrar Yolu Bağlanması:

Kanserli mesane çıkartıldıktan sonra, böbrekten gelen idrar kanalları kalın barsak son kısmına bağlanır. Hasta idrar fonksiyonunu kalın barsak kanalı yardımıyla gerçekleştirir. Burada amaç hastanın idrar tutma fonksiyonunu, büyük abdest tutma fonksiyonunu kullanarak sağlanmasıdır. Almanya’nın MAINZ kentindeki hastanede tanımlandığı için “MAINZ II” tekniği olarak adlandırılır. İdrarın kalın barsak içeriğiyle karışması nedeniyle bazı enfeksiyon yan etkilerine sahip olabilir. Kanserli mesanenin çıkartılması ve bu “MAINZ II” yapılması, açık ve ciddi yan etkileri olan bir cerrahi ile yapılabilecek iken, Dr. Tibet Erdoğru tarafından gerçekleştirilen ve halen birçok hastada yapılmış olan Laparoskopik (Konvansiyonel Laparoskopik) ya da Robotik (Robot yardımlı Laparoskopik) yöntemle, önemli avantajlara sahip olarak, gerçekleştirilebilir.

İleal Loop:

Kanserli mesane çıkartıldıktan sonra, kanserli mesanenin olduğu bölgeye ameliyat sonrası ışın tedavisi verilecek ise ya da diğer başka teknik ve onkolojik nedenlerden dolayı, ilk iki teknik gerçekleştirilemeyebilir. Bu durumda, ince barsaktan ufak bir kısım alınır ve böbrekten gelen idrar kanalları buna bağlanır. Bu barsak kanalıda karın cildine bağlanır. Buradan gelen idrar karın cildine yapıştırılan bir torbaya boşalır. Bu tekniğe “ileal loop” denilmektedir. Kanserli mesanenin çıkartılması ve bu “ileal loop”un yapılması, açık ve ciddi yan etkileri olan bir cerrahi ile yapılabilecek iken, laparoskopik teknikle de yapılabilir.

Mesanenin ya da mesanedeki kanserli dokunun tümüyle çıkarıldığı söz konusu olsa dahi, bazı hastalara cerrahi sonrası geride kalmış olma olasılığı söz konusu kanser hücrelerinin de öldürülmesi için ek bir kemoterapi uygulanabilir. Buna adjuvant kemoterapi denilmektedir.

Radyoterapi (Radyasyon -Işın- Tedavisi)

Radyasyon tedavisinde, yüksek enerjili X-ışınları ya da diğer tip radyasyon enerjisi ile kanser hücrelerinin öldürülmesi planlanır. Dışarıdan uygulanan radyasyon tedavisinde, vücudun dışından bir radyasyon cihazı kullanılarak vücudun kanserli bölgesine radyasyon ışınları gönderilir. İçeriden radyasyon tedavisinde ise, iğnelere ya da çekirdekçiklere yüklenmiş olan radyoaktif maddeler doğrudan kanserli doku içine ve yanına yerleştirilir ve radyasyon uygulanır. Radyasyon tedavisinin verilip verilemeyeceği, hangi tip radyasyon tedavisinin verileceği hastanın sağlık durumuna, klinik evresine göre değişmektedir.

Kemoterapi

Kemoterapide verilen ilaçlar ile kanser hücrelerinin gelişimini ve kanser hücrelerinin çoğalmasını durdurmak ya da kanser hücrelerini öldürmek istenir. Ağızdan alınan ya da enjeksiyon ile damardan uygulanan sistemik kemoterapi adı verilen uygulamalarda, ilaç tüm vücuda yayıldıktan sonra kanserli dokuya ulaşarak etkisini göstermektedir. Doğrudan kanserli hücrelerin bulunduğu organa ya da bölgeye verilen kemoterapiye ise bölgesel kemoterapi denir.

Bazı hasta gruplarında ameliyattan önce 2-3 kür kemoterapi verilmesi ve sonrasında ameliyat yapmanın hasta yaşam süresini uzattığı gösterildiği için ameliyat öncesi kemoterapi verilmesi uygun olabilir. Bu duruma neoadjuvan kemoterapi adı verilir.

Mesanenin ya da mesanedeki kanserli dokunun tümüyle çıkarıldığı söz konusu olsa dahi, bazı hastalara cerrahi sonrası geride kalmış olma olasılığı söz konusu kanser hücrelerinin de öldürülmesi için ek bir kemoterapi uygulanabilir. Buna adjuvant kemoterapi denilmektedir.

İmmünoterapi

Kanserle mücadelede radyoterapi ve kemoterapi dışında kişinin kendi bağışıklık sistemi de tedavi amacıyla kullanılabilir. Vücut direncini destekleyerek kanser hücrelerini yok etmeye yardımcı olan bu tedaviye immünoterapi adı verilir.

Bağışıklık sistemi çoğu zaman kanserli hücreleri belirleyip, saldırı mekanizması ile bu hücrelerin gelişimini engeller. Ancak bazı durumlarda çeşitli kanser türleri, vücudun savunma mekanizmasını devre dışı bırakır. Böylece hiçbir savunma mekanizmasıyla karşılaşmayan kanserli hücreler, kontrolsüz çoğalır ve daha büyük bir alana yayılır.

İmmünoterapi, vücudun bağışıklık sistemini, kanserli hücrelere karşı daha kesin ve etkili saldırılar yapacak şekilde yükselterek kanserli hücrelerin büyüme ve yayılmasını durdurmayı veya hücrenin tamamen ortadan kaldırılmasını amaçlar.