Testis Kanseri

Testis Tümörü veya Testis Kanseri nedir?

Testis kanseri bir ya da iki testiste kötü huylu kanser hücrelerinin geliştiği hastalıktır.

Testisler, yumurta şeklinde iki adet olup, “skrotum” adı verilen, gevşek cilt ve kas dokusuna sahip, bir kese içinde yerleşik bulunan salgı bezleridir. Skrotum (testis torbası) içinde yer alan testisler “spermatik kordon” adı verilen ve içinde testise ait damar ve sinirlerin yanında “vas deferens” denilen meni kanalının bulunduğu bir kordon ile vücuda bağlanır.

testis anatomisi

Testis Tümörü veya Kanseri Neden Oluşur?

Hemen bütün testis kanserleri yukarıda sözü edilen germ hücrelerinden köken alır. İki ana tip testiküler germ hücresi tümörü vardır. Bunlar seminoma ve non-seminoma tipi tümörlerdir. Bu iki farklı tümör tamamen farklı büyüme, yayılma ve tedavi özelliklerine sahiptir.

Non-seminoma olarak adlandırılan testis kanserleri, seminoma olarak adlandırılan testis kanserlerine göre daha hızı gelişme ve yayılma özelliğine sahiptir. Seminoma tipi tümörler radyasyon tedavisine daha duyarlıdır.

Bazı testis tümörlerinde tümör içinde hem seminoma hem de non-seminoma tipi kanserler aynı anda olabilir. Bu olgular, non-seminoma tipi tümörlerdeki gibi tedavi edilir.

testis kanseri

Testis kanseri nadir görülen bir tümör çeşidi olmakla beraber, 20-35 yaş arasındaki erkeklerde en sık rastlanan kanserdir.

Testis kanserinin gelişimindeki risk faktörleri: 

• İnmemiş testis hikayesi bulunması
• Kötü gelişim göstermiş testis yapısı
• Ailede testis kanseri hikayesinin olması
• Klinefelter sendromu
• Beyaz ırk

Testis Tümörü veya Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Testis kanserinin en sık karşılaşılan belirtileri içinde testis torbasında sert şişlik ve rahatsızlık hissi yer alır.

Bu belirtiler gibi diğer başka belirtiler de testis kanserinin klinik belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. Ancak başka bazı hastalıkların da benzer klinik belirtileri gösterebileceğinin unutulmaması gerekir.

Aşağıdaki belirtiler varsa beklemeksizin doktorunuzla mutlaka görüşmelisiniz: 

• Testiste (yumurtada) ağrısız şişlik
• Testisin normal hissinde değişiklik
• Göbekaltı karın bölgesinde ya da kasıkta künt ağrı
• Testislerin olduğu torbada (skrotumda) ani sıvı birikimi
• Testiste rahatsızlık hissi

 Testis Tümörü veya Kanseri Testleri Nelerdir ?

Testis kanseri tanısının konmasında testisin muayenesi ve bazı kan testleri kullanılır.

Aşağıda sayılan testlerin tümü ya da bir bölümü testis kanseri tanısında kullanılabilir:

Fizik muayene ve hikaye:

Hastanın mutlaka genel muayenesinin yapılması (özellikle batında ele gelen kitle var mı?) gereklidir. Bunun yanında her iki testis sırasıyla dikkatli şekilde muayene edilmelidir. Bu muayenede testiste ele gelen kitlenin genel yapısı (Sert mi, sınırları düzensiz mi? Yaklaşık ebatları, Testis içindeki hangi lokasyonda olduğu…) değerlendirilir.

Ultrasonografi:

Ultrason testis kanseri için en önemli tanısal tetkiktir. Bu değerlendirme ile testisin içyapısı, kitlenin özellikleri ve ebatları, Doppler ultrasonografi yapılıyorsa tümörün damarlanma özellikleri değerlendirilir.

 Serum tümör belirteçleri:

Testis kanserinde, kanser hücreleri tarafından kana salgılanan bazı maddelerin (marker – belirteç) serumdaki düzeylerinin ölçümü yapılır. Marker veya belirteç denilen bu maddeler salgılayan kansere spesifik tanının konulmasında yardımcı olur. Ayrıca bu belirteçlerin seviyesi, tümörün klinik evresinin (vücuda yayılma aşaması) konulmasında da yardımcı olur. Testis kanserinin aranmasında 3 tane tümör belirteci söz konusudur:

• Alfa-feto protein (AFP)
• Beta-human chorionic gonadotropin (beta-HCG)
• Laktat dehidrojenaz (LDH)

Bu maddelerin radikal orşiektomi (testisin alınması) öncesinde mutlaka bakılmış olması gerekir.

Radikal inguinal orşiektomi ve biyopsi:

Testis tümörlerinde ultrason veya tomografi eşliğinde biyopsi asla yapılmamalıdır. Hastalığın evresini ve yayılım şeklini değiştirme ihtimali çok yüksektir. Sadece çok özel durumlarda biyopsi yapılması önerilir.

Testiste kitle bulunduğunda, kasıktan yapılan bir insizyon (cerrahi kesi) ile testis kasıktaki bu kesiden dışarı alınır. Eğer cerrah kesin tanıya yakın şekilde tümör oluşumu tespit etmiş ise testis tamamen çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Eğer kitlenin özellikleri farklı ise ve tümörün sadece çıkartılıp testisin korunabileceği bir durum mevcut ise testisten veya kitleden bir ya da birden fazla biyopsi örneği alınır. Bu biyopsi örnek dokular ameliyathanede patoloji tarafından anında değerlendirilerek  “Doku tümör mü, değil mi? Tümör ise ne tür bir tümör” bilgisi alınır.

Testis Tümörü veya Kanserinin Yaşama Süresini Etkileyen Faktörler Nelerdir?

Bazı faktörler hastalığın prognozunu (gelecek durumunu) ve tedavi seçeneklerini etkilemektedir. Testis kanserinde prognoz (iyileşme olasılığı) ve tedavi seçenekleri aşağıdaki faktörlere bağlı olarak değişkenlik göstermektedir:

• Kanserin evresi (Kanser testisin içinde mi sınırlı? Testisin yan oluşumlarına sirayet etmiş mi? Vücutta başka bir alanda yayılım mevcut mu? Kandaki AFP, beta-HCG, LDH seviyeleri nelerdir?)
• Kanserin tipi
• Tümörün büyüklüğü (ebatları)
• Lenf bezlerine yayılma var mı? Var ise buradaki lenf bezlerinin büyüklüğü ve adeti

Testis Kanserinde Evrelendirme Nasıl Yapılır ?

Testis kanseri teşhisi konulduktan sonra, “Kanser dokusu testisin içinde mi sınırlı? Testis etraf dokularına ve vücudun başka bölgelerine yayılım var mı?” araştırılmalıdır.

Bu nedenle yapılacak tüm işlemlere hastalığın evrelemesi denilmektedir. Evreleme, hastalığın klinik aşamasında ne tür bir tedavinin önerilmesi gerektiğini ortaya çıkarmaktadır.

Aşağıdaki testler testis kanseri evrelendirmesinde kullanılabilen testlerdir:

Testis Kanseri Evrelemesinde Kullanılan Testler

Akciğer grafisi: X-ışınlarıyla çekilen bu filimde göğüs kafesi içinde yer alan akciğerde hastalık yayılımı var mı, yok mu konusunda yardımcı olacaktır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): İnsan vücudunda istenilen bölgede belirli aralıklarla görüntü kesitleri alarak organların durumunu değerlendirir. Özellikle bu yöntem akciğer grafisinde şüpheli bir yayılım düşünülüyorsa akciğer BT ve “karın içindeki lenf bezlerinde yayılım var mı?” bunu araştırmak için tüm batın BT olarak değerlendirilir.

PET CT: Son yıllarda özellikle lenf bezi tutulumu ve organ metastazı taramasında oldukça etkin olarak kullanılmaktadır.

Abdominal lenf nodüllerinin çıkartılması: Testislerin lenf akımının aktığı lenf bezleri batında ana toplar (Vena cava inferior) ve atar (Aorta) damarlarının etrafında yer almaktadır. Bu nedenle testis kanserinde ilk yayılım bu ana atar ve ya toplar damar etrafındaki lenf bezlerine olmaktadır. Yukarıda belirtildiği gibi buraya yayılım konusunda BT yapılmakla beraber, bu lenf nodüllerinin çıkartılarak, patolojik olarak hastalık (kanser) var olup olmadığını anlamak da ayrı bir yöntemdir. Özellikle laparoskopik cerrahi yöntem ile bu lenf bezleri rahatlıkla alınabilir ve en doğru sonuç olarak patolojik değerlendirme ile hastaya burada kanser yayılımı olup olmadığı söylenebilir. Ayrıca, seminom dışı tümörlerde, bu lenf bezlerinin çıkartılması, hastalığın yayılmasına da engel olabilir. Seminoma tipi testis kanserlerinde ise lenf bezlerindeki kanser hücrelerinin tedavisinde radyoterapi önerilmektedir.

Serum tümör belirteç değerleri: Tümör ya da tümörün olduğu doku tarafından kana karışan bu maddelerin kandaki düzeyine bakılır. Bu belirteçler (kanser spesifik maddeler) tümörün tipi konusunda bize bilgi verirler. Aynı zamanda, bu belirteçlerin yüksekliğinin derecesi de tümörün evrelemesinde ve risk faktörleri arasında değerlendirilir.

1. Alfa fetoprotein (AFP)
2. Beta-human chorionic gonadotropin (beta-HCG)
3. Laktat dehidrojenaz (LDH)

Ameliyat (radikal inguinal orşiektomi) öncesinde olduğu gibi, ameliyat sonrasında da sözü edilen tümör belirteçlerinin kandaki seviyeleri değerlendirilmelidir. Bu belirteçlerin normal sınırlara düşmemesi vücutta başka doku veya organlarda kanser olma olasılığı anlamını taşır. Ayrıca uygulanan tedavilerin takibinde, tekrarlamanın değerlendirilmesinde hep bu belirteçlerin seviyesi kontrol edilecektir.

Testis Kanseri Evreleri

Evre 0

Evre 0’da, kanserli anormal hücreler sadece sperm hücrelerinin geliştiği ve bulunduğu ince kanalcıkların içinde yer alır. Bu hücreler normal dokulara yayılmamıştır. Bazen bu duruma “prekanseröz durum” da denilebilmektedir. Ayrıca Evre 0 testis tümörü “İntratübüler Germ Hücre Neoplazisi”  veya “Karsinoma İn Situ” olarak da tanımlanmaktadır. Tüm tümör belirteçleri normaldir.

Evre I

Evre I, Evre IA, Evre IB ve Evre IS olmak üzere 3 alt grupta sınıflanır. Bu sınıflama, yukarıda sözü edildiği gibi radikal inguinal orşiektomi (testisin alınması) ameliyatıyla kanserli testis tamamen uzaklaştırıldıktan sonra yapılır.

Evre IA, kanser testis ya da testisle beraber epididim içindedir. Bir ihtimal testisi saran içteki membrana sirayet etmiş olabilir. Serumdaki tümör belirteçleri normaldir.

Evre IB, kanser testis ve epididim içinde sınırlıdır.

• Ancak testis içinde kan ve lenf damarlarına (vasküler ve/veya lenfatik invazyon pozitif) ya da testisi saran dış zara (tunika albuginea) sirayet etmiştir.
• Bir ya da daha fazla tümör markeri orta derecede ya da oldukça yüksek miktarda yüksek kalmaktadır.

Evre IS, Kanser testisin herhangi bir yerinde olabilir (sadece testis içinde, spermatik kordonda, testis torbasının duvarında).

• Tüm tümör belirteçleri hafif yüksektir
• Bir ya da daha fazla tümör belirteci orta derecede ya da oldukça yüksek miktarda yüksek kalmaktadır.

Evre II

Evre II, kendi içinde Evre IIA, Evre IIB ve Evre IIC olarak üç alt gruba ayrılır. Bu sınıflama, yukarıda Evre II’de sözü edildiği gibi radikal inguinal orşiektomi (testisin alınması) ameliyatıyla kanserli testis tamamen uzaklaştırıldıktan sonra yapılır.

Evre IIA, kanserin

• Testisin içindeki seviyesi farklı olabilir (içinde sınırlı olabilir, epididime, spermatik kordona, testis torbasına yayılmış durumda olabilir).
• Karın içindeki lenf nodlarına yayılım vardır. Burada 2 cm boyutunu aşmayan 5 ya da daha az lenfadenopati (patolojik boyutta lenf nodülü) vardır. Tüm tümör belirteçleri normal ya da hafif yüksek seviyededir.

Evre IIB

• Testisin içindeki seviyesi farklı olabilir (içinde sınırlı olabilir, epididime, spermatik kordona, testis torbasına sirayet etmiş durumda olabilir).
• Karın içindeki lenf nodlarına yayılım vardır. Burada 2 cm boyutunu aşmış ancak 5 cm. boyutunu aşmayan 5 ya da daha az lenfadenopati (patolojik boyuttan lenf nodülü) vardır. Tüm tümör belirteçleri normal ya da hafif yüksek seviyededir.

Evre IIC,

• Testisin içindeki seviyesi farklı olabilir (içinde sınırlı olabilir, epididime, spermatik kordona, testis torbasına sirayet etmiş durumda olabilir).
• Karın içindeki lenf nodlarına yayılım vardır. Burada 5 cm boyutunu aşmıştır. Tüm tümör belirteçleri normal ya da hafif yüksek seviyededir.

Evre III

Evre III kendi içinde Evre IIIA, Evre IIIB ve Evre IIIC olarak üç alt grupta değerlendirilir.

 Evre IIIA’da, kanserin

• Testisin içindeki seviyesi farklı olabilir (içinde sınırlı olabilir, epididime, spermatik kordona, testis torbasına sirayet etmiş durumda olabilir).
• Kanser, karın içinde bir ya da daha fazla lenf nodülüne sirayet etmiş olabilir
• Lenf bezlerinin ötesine ya da akciğere kanser yayılımı vardır. Tüm tümör belirteçleri normal ya da hafif yüksek seviyededir.

 Evre IIIB’de, kanserin

• Testisin içindeki seviyesi farklı olabilir (içinde sınırlı olabilir, epididime, spermatik kordona, testis torbasına sirayet etmiş durumda olabilir).
• Lenf bezlerinde ya da bezlerinin ötesine ya da akciğere kanser yayılımı vardır. Tüm tümör belirteçleri normal ya da yüksek seviyededir.

 Evre IIIC’de kanserin

• Testisin içindeki seviyesi farklı olabilir (içinde sınırlı olabilir, epididime, spermatik kordona, testis torbasına sirayet etmiş durumda olabilir).
• Lenf bezlerinde ya da bezlerinin ötesine ya da akciğere kanser yayılımı vardır. Tüm tümör belirteçleri genelde çok yüksek seviyededir.

Testis Germ Hücreli Tümörlerin TNM Sınıflaması (WHO 2016, AJCC 2010)

Primer Tümör

Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor

T0: Primer tümör bulgusu yok

Tis: İntratübüler germ hücre neoplazisi

T1: Vasküler/ lenfatik invazyonu olmayan, testis ve epididime sınırlı tümör; t. albuginea invazyonu olabilir ancak t. vajinalis invazyonu olmamalı

T2: Vasküler/ lenfatik invazyonu olan, testis ve epididime sınırlı tümör veya t. albuginea boyunca t. vajinalisi de invaze eden tümör

T3: Vasküler/ lenfatik invazyon olan veya olmayan, spermatik kordona invaze tümör

T4: Vasküler/ lenfatik invazyonu olan veya olmayan, skrotuma invaze tümör

Bölgesel Lenf Düğümleri

Nx: Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor

N0: Bölgesel lenf düğümü metastazı yok

N1: 5 veya daha az sayıda, en büyük çapı 2 cm veya daha küçük lenf düğümü metastazı

N2: 2 cm’den büyük ancak 5cm’den küçük çapta lenf düğümünde metastaz, veya 5 cm’den küçük 5’ten fazla lenf düğümünde metastaz

N3:  5 cm’den büyük lenf düğümünde metastaz

Uzak Metastaz

Mx: Uzak metastaz değerlendirilemiyor

M0: Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz var

M1a: Bölge dışı lenf düğümü veya akciğer metastazı

M1b: Diğer bölgelere metastaz

Serum Tümör Belirleyicileri 

TNM Sınıflandırmasına Göre Testis Kanseri Evreleme Gruplaması

Testis Kanseri Tedavisi Nasıl Yapılır?

Testis kanserleri sıklıkla tam iyileşme sağlanabilen kanserlerdir.

Testis kanserinin tedavisi ileride kısırlığa neden olabilir. Testis kanserinde kürü sağlamak için uygulanan tedaviler (kemoterapi ve radyoterapi) kalıcı şekilde kısırlığa neden olabilmektedir. Bu nedenle özellikle kemoterapi alacak hastaların bunu mutlaka bilmesi gerekir.

Kemoterapinin kalıcı kısırlık riski etkisi nedeniyle, ileri dönemde çocuk sahibi olmak isteyen ve testis kanseri saptanan erkeklerde tedavi öncesi alınacak spermlerin dondurularak saklanması önerilmelidir.

Evre I Testis Kanseri Tedavisi

Evre I testis kanserindeki tedavi, kanserin tipinin seminoma ya da non-seminoma olmasına göre farklılık gösterir.

Seminoma tipi kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, kanserin en sık yayıldığı karıniçi seviyesindeki ana damarların etrafındaki lenf bezlerine ışın tedavisine gerek olmayacağı gibi, koruyucu olarak düşük dozla radyoterapi verilebilir. Her iki durumda da hasta ömür boyu kanser nüksü (tekrarı) açısından yakından takip edilmelidir.

Non-seminoma tipi testis kanserinde tedavi aşağıdaki seçeneklerdeki gibi üç şekilde de uygulanabilir. Her üçünün de kendisine göre avantaj ve dezavantajları vardır.

1. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, kanserin en sık yayıldığı karıniçi seviyesindeki ana damarların etrafındaki lenf bezlerinin de açık veya robotik kapalı  yöntemle çıkartılması (Lenfadenektomi). Hasta hayat boyu takipte kalır.
2. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, hastaya kemoterapi uygulanır. Hasta hayat boyu takipte kalır.
3. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, ek bir tedavi yapılmaz ancak hayat boyu hasta çok yakın ve sık aralıklarla takipte kalır. Kanser nüksü olunca tedavi edilir. İlk seçenekteki avantaj lenf bezlerine kanser yayılımı var mı çıkartılan lenf bezlerinin patolojik değerlendirilmesi yapılarak kesin olarak öğrenilir. Patolojik inceleme ile kanser varlığı görülmüş ise, zaten cerrahi olarak lenf bezleri de çıkartılmıştır. Hasta aynı zaman da tedavi de olmuştur. Çıkartılan lenf bezlerinde kanserli hücrelere rastlanma riski yaklaşık %25’dir.

Robotik Kapalı Lenfadenektomi için en önemli avantajlar:

• Kısa sürede iyileşme (1-2 günde hastaneden hasta çıkartılır).
• Ameliyat sonrası ağrı ve cerrahinin diğer sıkıntıları en az oranda yaşanır.
• Kanama çok azdır.
• Kozmetik olarak sadece 3 adet delik izi (1 cm, ve 0.5 cm ebatlarında) dışında bir cerrahi iz kalmaz.
• Hasta çalışma hayatına 15-20 gün sonra döner.

Evre II Testis Kanseri Tedavisi

Evre II testis kanserindeki tedavi, kanserin tipinin seminoma ya da non-seminoma olmasına göre farklılık gösterir.

Seminoma tipi için aşağıdaki seçeneklerle tedavi önerilir:

• Testisteki tümör boyutu 5 cm. ve daha ufaksa, cerrahi olarak testis alındıktan sonra, karıniçi seviyesindeki ana damarlar etrafındaki ve ayrıca kemik pelvis seviyesindeki lenf bezlerine radyoterapi uygulanır. Ömür boyu hasta yakın takip altında kalır.
• Testis tümör boyutu 5 cm.nin üzerinde ise, cerrahi olarak testis alındıktan sonra, kemoterapi ile kombine tedavi olarak karıniçi seviyesindeki ana damarlar etrafındaki ve ayrıca kemik pelvis seviyesindeki lenf bezlerine radyoterapi uygulanır. Ömür boyu hasta yakın takip altında kalır.

Non-seminoma tipi testis kanserinde tedavi aşağıdaki seçeneklerdeki gibi 5 şekilde de uygulanabilir:

Tüm tedavi seçeneklerinin kendisine göre avantaj ve dezavantajları vardır:

1. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, kanserin en sık yayıldığı karıniçi seviyesindeki ana damarların etrafındaki lenf bezlerinin de laparoskopik yöntemle cerrahi olarak çıkartılması. Hasta hayat boyu takipte kalır.
2. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, kanserin en sık yayıldığı karıniçi seviyesindeki ana damarların etrafındaki lenf bezlerinin de laparoskopik yöntemle cerrahi olarak çıkartılması. Ardından kombine kemoterapi uygulanmasıdır. Hasta hayat boyu takipte kalır.
3. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınması ardından kombine kemoterapi uygulanmasıdır. Eğer bu tedavi sonrasında kanser varlığı şüphesi varsa karıniçi seviyesindeki ana damarların etrafındaki lenf bezlerinin de açık veya robotik kapalı yöntemle çıkartılması tedavisi uygulanır. Hasta hayat boyu takipte kalır.
4. Eğer hastalığın yayılım seviyesinin hasta yaşamı için risk ve tehlike yarattığı düşünülüyorsa, kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından önce hastaya kemoterapi uygulanır. Hasta hayat boyu takipte kalır.
5. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınmasından sonra, lenf nodüllerinin çıkartılmasını önleyecek, klinik araştırmaların yapıldığı kemoterapi uygulamalarına hasta alınabilir.

Evre III Testis Kanseri Tedavisi

Evre III testis kanserindeki tedavi, kanserin tipinin seminoma mı, non-seminoma mı olduğuna göre, farklılık gösterir.

Seminoma tipi için aşağıdaki seçeneklerle tedavi önerilir:

1. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınması ardından kombine kemoterapi uygulanmasıdır. Tedavi sonrası rezidüel kanser varlığı düşünülmüyorsa, ömür boyu yakın takip uygulanır.
2. Yeni ortaya atılmış olan klinik araştırmalı uygulamalar seçenek olabilir.
3. Yüksek doz kemoterapi içeren klinik uygulamaların ardından kemik iliği nakli uygulanabilir.

Non-seminoma tipi testis kanserinde tedavi aşağıdaki seçeneklerdeki gibi 5 şekilde de uygulanabilir:

1. Kanserli testisin cerrahi (radikal inguinal orşiektomi) ile alınması ardından kombine kemoterapi uygulanması.
2. Kemoterapi sonrası, rezidüel tümör varlığı düşünülen lenf bezleri cerrahi olarak çıkartılır. Eğer bu alınan lenf dokularının patolojik incelemesinde kanser varlığı tespit edilirse ek kemoterapi rejimleri uygulanır.
3. Kombine kemoterapi, beyine sirayet etmiş tümörün tedavisi için beyine radyoterapi ile kombine edilir.
4. Yeni uygulanan klinik kemoterapi araştırma rejimlerine alınabilir.
5. Yüksek doz kemoterapi ve ardından kemik iliği nakli uygulanır.